经方组方思路（7）：大小泻脾汤
This entry was posted on 2019-05-25

日期：10.09.25

赤脚民医（404993129） 19:22:53

大家好。今天是周末，与大家一起继续学习汤液经法。

赤脚民医（404993129） 19:23:54

小泻脾汤：主脾气实，下利清谷，里寒外热，肢冷，脉微者。

方：附子一枚，干姜，炙甘草各三两。

在以前讲六经主时论时讲过。太阴纳甲子戊，应在子时，其合神为丑。为一阳初生，阴气盛旺之时。其于卦也，为复卦。一阳在下，五阴在上。阳微不能治事，五阴之气把持朝纲。这是太阴病的阴阳消长局势。

脾为至阴，脾气实即是阴气实。阴气实则阳气微。阳不足则手足逆冷，寒中之外应也。肠鸣，腹冷痛。所以，这个小泻脾汤所主，就是泻脾阴气之实。

附子为君，附子无姜不势，干姜助附子以为臣。附子干姜味辛属木，木以克土，泻脾之土，是名泻脾汤，这是释汤名。泻不可以尽泻，炙甘草以补脾土，为使药。此使不是引经报使之使，是君之所克者为使。与后世的引经报使不是同一个概念，注意加以区别。本方没有佐药。

这是第一层面，五行生克机理层面。

第二层面，方证。

下利，因为前面第一句就交待了，是脾气实，就是阴寒气盛。所以这个下利是阴寒下利，为干姜证。干姜主腹冷痛，下利，干呕，吐涎沫等。下利是干姜药证之一。这里要说明的是，我们讲的药证不是日本人那样的机械，日本讲的药证，每药只有一证，一药不得多能。注意鉴别。

药证有的有多种，但见一证便是，不必悉俱。方证亦然。

第二个证，清谷。清，就是圊，就是厕的意思。厕，读音“伺”，不要读做“撤”，免得让人笑话。清谷，就是完谷不化。这是附子证，干姜为助。釜下之火，这个象。

这个条文一开始就把两个主药交待出来了，用方证的方式交待得非常清楚。没有甘草的药证，虽无甘草之证，但有甘草之用，就是防泻之过度，坚持两点论，持之两端的思想。就是《中庸》这本书中讲的道理。

然后进一步阐发，展开论述。临床可能见到的具体证候。

本来下利清谷四个字，就已经是本方证的完整表述了。下面又讲，里寒外热，这个是或见证，里寒是决定的，外热则不必然，也可是里寒而热浮于上。

格阳和戴阳等情况都可能出现。经中只是示例一种情况，点一点，让人知道去发挥，灵活运用。

肢冷，就是四末逆冷，手足逆冷，附子的见证之一。有的版本写做腹冷，这就是干姜的主证了。大腹冷是干姜证，少腹冷或冷痛是附子证。两味药的药证有上下关系。

脉微，微为阳微。

因为有这些见证，所以才用附子干姜甘草这三味药。这是根据临床具体见证而处方用药的。不是根据抽象的脾气之实，或什么脾阳虚或肾阳虚等等之流的抽象概念处方用药的。

经方用药从来没有从抽象概念出发乱蒙的。

有的书中认为，这个方子是四逆汤方。这个观点是错误的。这不是仲景的四逆汤。四逆汤的干姜量和甘草的量不是这个。回去查一下书就知道了，干姜的量用的是通脉四逆汤的量，甘草的量加大了一两。经方中的药量的变化，整体方剂就变了，方名也变了。

须要知道的是，这个是顿服。三升水煎取一升。一枚附子，生用。一枚就是45克，这个量不小。没有提到久煎，或见在临床上的先煎一小时等，古人叫半个时辰吧。

现在煎煮的时候，为了安全起见，还是多煎些时候好。生附子在30克以上时，煎一小时就可以了。

刚才讲的是小泻脾汤的制方法则和方证。这个法则只是规矩，有规矩才有方圆。但是掌握了规矩并不等于就具备了能力和技巧。要依照这个法则去熟练运用，纯熟之后，自然会进入一种境界。那种境界才是目的。这种境界是要悟入的，是不能传授的。大匠能与人法则，不能与人境界。

在小泻脾汤基础上，根据临床见证的多样性，进行扩展运用，就产生了大泻脾汤。

大泻脾汤：主腹中胀满，干呕，不能食，欲利不得，或下利不止者。

附子一枚，炮，干姜，炙甘草各三两，黄芩，大黄，芍药各一两。

这个大字，就是广大之意，不是单纯的大小之大，就是广的意思。仲景广汤液之法，为伤寒杂病论，就是这个广的意思。

在古经中，示例一下，凡小泻诸汤，加上大黄黄芩甘草芍药干姜，就变成大泻诸汤。这个只是经法中的示例，不要把它当成是死的公式。

这是第一层面，经法制方大小之意。

第二个层面，方证。

前面讲过，这个大泻汤是在小泻汤的基础上的变化，其中包括了小泻汤的证候，所以一些小泻汤的方证药证就可以省略不写，省几枚小竹片。

新加的证，根据药证关系，加味新药，构成新方。大方。

腹中胀满。这个是因寒而胀，就是仲景讲的“下利腹胀满，四逆汤主之”这个胀满。

分析一下这个病机。按照六经主时理论，太阴甲子戊之时，一阳生于下，再进而上升。由复而变为临卦。临就是子的合神，就是丑。丑为临卦。二阳居下，阳气的力量稍强于复卦了。

上面阴气的力量占据着统治地位，下面的阳气不安于下，就上升，要与阴抗争，形成了上阴下阳，上寒下热的形势。

在上面，中焦，尤其是胃中，包括上焦，也是阴气主事，为阴寒之气。下面，大肠、下焦，为阳所据，建立了割据政权，肠热。肠热胃寒，这样一种局势。

胃寒则呕，脾寒则利。这是必然规律。这里胃为阴寒所据，所以干姜，当然也会有吐涎沫的情况，古经中没有交待，大家自己可以推演。因为古人把方法告诉大家了。

所以，这个腹胀满，是下阳与上阴相争而相拒于腹部的表现。

胀而不痛，就是附子证。若兼痛，则加枳实。胀痛，就是枳实证了。

不能食，是胃中冷，不能消谷。干姜证。

欲利不得。这个是大黄证，就是肠中有热，化燥，或半燥之时，大便难，或不爽。

或下利不止。这是黄芩芍药证，是或见证，就是热利。因为肠热嘛。芍药可以主热利，但不得用于寒利。所以，真武汤证出现下利时，去芍药。而黄芩汤治利，则里面有芍药，桂枝加葛根汤所主之利，也有芍药。后世更发展了这一药证，像刘完素等大家们，很善用黄芩汤治利，赤利赤芍，白利白芍。

即使是在这种热利不止的时候，此方中仍加一味大黄。这里我们临床上不要用一两，用3克就很好了。参考一下吴禹鼎老前辈治热利的经验，会加深对这个方子的理解。凡热利而见不爽的，加大黄3克。大黄在小于3克时，不只是通利一下肠道，还有利小便的功效。久煎入血分，并主逐血分之瘀。热利往往涉及到血分。

上面就是这个大泻脾汤的方证，这是经法中举的一个例子。具体的扩展运用，根据经方的法则可以自行推演。

如在小泻脾汤基础上，

见戴阳证，面赤如妆时，加葱白，变成白通汤结构。在仲景的大论中，白通汤没有甘草。在金鉴中认为应当有甘草，这个观点是很对的。
利止脉不出的，加人参。桂本中四逆汤本来就有人参。
咽痛，加桔梗。腹痛倍加芍药。
脐腹冷痛，加木香。
心胸中大寒痛，加川椒。
下利滑脱，加乌梅，或五味子。
证情重的，加肉桂以助附子，加良姜以助干姜（胃中寒重时），见呕重者，加半夏（生姜）。
心悸，烦燥，加茯苓人参。
如果是大便坚，腹胀满而痛，腹实证，而又兼此手足逆冷，背恶寒，不欲食的。就直接加大黄厚朴枳实。温脾汤法。

如此加减开来，就演义成一个庞大的补脾汤方族。

今天只是示例一些加味。临床处方要在临床上，根据具体见证灵活掌握。只一条总的原则，一定要看具体见证，不要闭着眼睛抽象地拍脑门，那样就跟易学里的射覆没有啥区别了，就滑向了神秘主义的泥潭。

赤脚民医（404993129） 20:32:08

谢谢大家，祝大家周末愉快。晚安。